ヒヤリ・ハットの撲滅を！

「ヒヤリ・ハットの撲滅を！」

例のJR脱線事故の余波ニュースの一幕に
会社の掲げていたスローガン（正確な表記でなし）を見た

唖然とした

ヒヤリ・ハット　いわゆる　インシデント　は
ですね。。。

日常の業務の中で
「あ、これ危なかったな」
「ちょっとしたミスで収まったけど、
　これが増えたりすると危ないよね」
「本当はしてはいけないミスなんだけど
　みんな、普段からしばしばしているよね。
　大きな事故じゃないんだけどさ。」
という、大事故の要因として日常業務の中に潜んでいる事柄を
抽出して
妥当な（←ここはとても大切です）対策を講じるべき
潜在的な重大リスクを減らすために
日常からボトムアップ方式で組織全体で管理しましょうね
といった類のもので・・・・

つまり
ヒヤリ・ハットは
人間が業務する限りは避けられないんだよ

それを手がかりにして（分析して）
放置しておくとヤバい（取り返しがつかなくなる可能性があると算定される）ことと思うなら
何らかの手段（教育とか、物品を変えるとか、組織を変えるとか）を講じて減らしたり
なくしたりするようにしましょうね〜
そうすると
大きな事故や損失はなくなりますから〜

つまり
日々の業務活動の手がかりとして必要な情報でして
それ自体を絶滅とか撲滅するっていのは
きわめて短絡的な考えです。

そもそも
ヒヤリ・ハットは
大きな事故・損失につながっていないので
現場で処理されて組織全体にその情報が流通しない
けど
そういう問題を案外組織全体で把握しておくと
ヤバい状況を把握できるような問題
そういう性質を持つ

だから、報告されて組織にその情報が流通することが大事

「ヒヤリ・ハットを撲滅しましょう」
こういうスローガンを掲げてまず人間がとる行動は
ヒヤリ・ハットは
報告しない

でも
業界によっては
ヒヤリ・ハットの基準を
ある程度の損失を計上した事象とか
判断基準を変えているのでしょうか・・・

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ヒヤリ
ハットを
ほぼ
0％にする
良い方法

ノルマ
締め切りのある業務
すべて無視して
どんなに遅れようが
どんなに残業が増えようが
間違いがないことが確認できるまで
次のステップに進まないこと

しかし
どんなに頑張っても
ヒヤリ・ハットは
なくならない

人間が
基本的に
”学習機能”を持っている限り・・・

※この場合の”学習機能”は知識の記憶という
　カテゴリーではなく
　試行錯誤の上に行動体系を構築するというような意味合い